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Guía Seguros de Salud

  1. Qué es un seguro de salud
  2. Tipos de seguros de salud
  3. Qué coberturas tienen los seguros de salud
  4. Qué es el copago
  5. Qué influye en el precio del seguro de salud
  6. ¿Qué es la preexistencia o enfermedad preexistente?
  7. ¿Qué es el periodo de carencia?
  8. ¿A qué personas cubren los seguros de salud?
  9. ¿Cubren los seguros de salud a las personas con discapacidad?
  10. ¿Puede la compañía de seguros denegar la renovación de una póliza?

 

La masificación de la Sanidad pública en España ha provocado que cada vez más personas muestren interés en contratar un seguro de salud. Evitar las largas listas de espera o poder seleccionar el especialista que se desee en cualquier lugar de España son algunos de los motivos que mueven a los españoles a contratar seguros médicos.

Con esta guía queremos darte a conocer los aspectos básicos fundamentales de los seguros de salud, para que tengas claro qué son, qué coberturas y servicios ofrecen y qué debes tener en cuenta a la hora de contratar una de estas pólizas.

Qué es un seguro de salud

Un seguro de asistencia sanitaria, más conocido como seguro de salud, es un contrato por el cual el asegurador, a cambio de una prima abonada por el asegurado, hace frente a los gastos médicos que pueden surgir cuando el asegurado acude a un servicio médico. Los costes asumidos por la aseguradora dependen de las coberturas del seguro de salud contratado. Asimismo, la entidad aseguradora solo cubrirá los gastos de asistencia médica en función de las enfermedades, tratamientos e incapacidades cubiertos por la póliza.

Siempre y cuando la enfermedad, tratamiento médico o incapacidad esté cubierto por la póliza del seguro, la entidad aseguradora pagará los gastos relacionados con la asistencia médica. Estos seguros suelen contratarse todos los años y de por vida.

 

Tipos de seguros de salud

Básicamente, hay tres tipos de seguros de salud: de cuadro médico, de reembolso y mixto.

  • Los seguros de cuadro médico son aquellos donde el asegurado puede elegir el médico u hospital que más le interese dentro del cuadro médico de la aseguradora, en cualquier lugar de España. El cuadro médico lo integran los profesionales y centros que tienen concierto con la aseguradora. Los seguros de reembolso de gastos son aquellos que permiten que el asegurado elegir médico y hospital. En este caso, el asegurado abona la factura, la presenta a la compañía y esta le reembolsa el porcentaje de los gastos contratado previamente.
  • Los seguros mixtos de reembolso permiten acudir a cualquier médico incluido en el cuadro médico de la compañía o solicitar un reembolso de las facturas médicas expedidas por médicos ajenos a dicho cuadro.

En los seguros de cuadro médico y en los mixtos cuando se utilicen los servicios de cuadro médico, el asegurado no tiene que pagar nada por las consulta, salvo en los casos en los que haya contratado un seguro con copago.  Vemos qué es el copago a continuación.

 

Qué coberturas tienen los seguros de salud

Las coberturas de los seguros de salud dependen de la modalidad de seguro contratado. Destacan las coberturas de atención primaria y especializada, enfermería, rehabilitación y fisioterapia, pruebas diagnósticas, asistencia al parto, urgencias y hospitalización. Muchos seguros también incluyen técnicas especiales de tratamiento cobertura dental.

Además, algunos seguros pueden ofrecer también , dentro de la póliza o como complemento, asistencia psicológica, cobertura de óptica,  cirugía plástica reparadora y técnicas de medicina alternativa, entre otras coberturas.

 

Qué es el copago

El copago es una pequeña cantidad que el asegurado aporta por cada servicio utilizado en su seguro de salud. Esta cantidad varía en función de cada modalidad de seguro. En algunos casos, los primeros servicios del año son gratuitos. Además, en algunos seguros el precio del copago aumenta a medida que se utilizan más servicios.

También se pueden contratar seguros de cuadro médico sin copago. En estos casos, el asegurado puede utilizar todos los servicios que necesite sin pagar más. A cambio, la prima de estos seguros es mucho más elevada que la de los seguros con copago.

 

Qué influye en el precio del seguro de salud

El precio del seguro de salud depende de muchas cuestiones: edad, situación personal, enfermedades preexistentes, etc. También influye el tipo de seguro y la modalidad elegida (con o sin copago, con o sin hospitalización o si incluye coberturas adicionales). Algunas aseguradoras ofrecen precios y condiciones especiales para ciertos colectivos, como los trabajadores autónomos.

En cualquier caso, los seguros de salud incluyen una cláusula de indisputabilidad por la cual, pasado un año de la formalización de un seguro de vida o inclusión de un nuevo asegurado,   la aseguradora se hace cargo de la cobertura de una enfermedad preexistente en el caso de que el asegurado no la conociera o no la omitiera intencionadamente al contratar el seguro.

 

¿Qué es la preexistencia o enfermedad preexistente?

Por lo general, los seguros de salud no cubren las patologías que presente un asegurado antes de la contratación del seguro de salud. En algunos casos puede que el asegurado pueda contratar la póliza, pero esta no le cubrirá los tratamientos relacionados con la enfermedad preexistente.

 

¿Qué es el periodo de carencia?

No todos los servicios de los seguros de salud están disponibles desde el primer momento, sino que tienen un periodo de carencia. Es decir, debe pasar un tiempo determinado antes de poder disfrutar de determinadas coberturas. El periodo de carencia varía en función del servicio solicitado. Por ejemplo, la mayoría de los seguros de salud tienen un periodo de carencia de ocho meses para la cobertura de asistencia al parto, u varios meses para la realización de determinadas pruebas diagnósticas.

 

¿A qué personas cubren los seguros de salud?

Los seguros de salud pueden cubrir a adultos y niños, incluso desde su nacimiento, siempre que no presenten ningún característica excluyente. En el caso de los bebés, si la madre está asegurada y da a luz en un hospital que tenga concierto con su seguro, los primeros cuidados del bebé están cubiertos. Además, en caso de anomalía congénita, la madre asegurada puede incluir a su hijo en su seguro de salud sin ningún problema, siempre que el alta se realice en el plazo previsto para ello.

La edad máxima para poder seguir asegurado depende de la compañía de seguros. Los seguros más antiguos no ponían límite de edad, pero actualmente los seguros suelen tener una edad máxima a partir de la cual el seguro dejará de renovarse.

 

¿Cubren los seguros de salud a las personas con discapacidad?

Depende. Si la discapacidad es preexistente a la contratación del seguro de salud, la compañía puede negarse a asegurar a la persona discapacitada o limitar las coberturas, de modo que solo cubriría los problemas y cuestiones de salud que hayan surgido una vez contratada la póliza.

No obstante, existen seguros de salud específicos pensados para personas con discapacidad, con coberturas específicas. En algunos casos, el precio de este tipo de pólizas es similar al de cualquier otra.  Además, algunas aseguradoras tienen convenios con diferentes asociaciones y colectivos de discapacitados.

En el caso de que la discapacidad cuando la persona ya está asegurada, es importante revisar las condiciones.  Lo ideal es tener contratado un seguro de salud que solo pueda ser cancelado por el asegurado, y no por la compañía. Vemos esto en el punto siguiente.

En el caso de los recién nacidos con anomalías congénitas, estos pueden ser incluidos en el seguro de salud de la madre, cumpliendo con las condiciones de la aseguradora.

 

¿Puede la compañía de seguros denegar la renovación de una póliza?

En algunos casos, sí. Todo depende de las condiciones de la póliza. Por ejemplo, algunos seguros especifican que la póliza rescindida tras contraer una enfermedad crónica o por una enfermedad grave. Además, como dijimos en el punto anterior, la mayoría de los seguros solo pueden renovarse hasta determinada edad.

En cualquier caso hay que revisar bien lo que se firma, ya que si la aseguradora no admite la renovación de la póliza por algo que está contemplado en la misma, la acción de la aseguradora es completamente legal. En este sentido, cabe destacar la importancia de que la póliza incluye entre sus condiciones que el seguro de salud solo puede ser cancelado por el cliente. Como es de esperar, el impago de la póliza dará lugar a la anulación del seguro de salud. Y así queda reflejado en todas las pólizas.